昨天，我们推送了柴胡注射液禁用于儿童的公告后，不少家长问：不用柴胡针，那用什么给儿童退烧？！
上周，我们推送了请家长们死死记住这个药品：3000多例儿童不良反应的阿糖腺苷！后，也是不家长问：不用阿糖腺苷，那用什么给儿童抗病毒？！
我们知道这些不仅仅是家长们关心的问题，也是一些医生会经常反问家长们的问题。
我们先来回答柴胡注射液的替代药问题。
安全合理用药有一条原则：能口服不注射。所以在有口服退烧药“对乙酰氨基酚”和“布洛芬”可用的现代社会，退烧首选口服药。但需要提醒大家注意的是：发烧只是一种症状，不是一种疾病，使用退烧药只是缓解不舒服的症状，并不能治愈疾病。科学认识发烧，破除发烧恐惧症可以更有效避免儿童被滥用退烧药。
接下来回答阿糖腺苷的替代药问题。回答这个问题前，我们先看一下当前临床上主要用阿糖腺苷治疗什么病:
一、超适应症用于支气管炎、肺炎、扁桃体炎等呼吸道感染和手足 口、疱疹性咽峡炎等肠道病毒感染性疾病。
二、遵循适应症用于治疗疱疹病毒感染所致的口炎、皮炎、脑炎及巨细胞病毒感染。
先说超适应症的这些疾病该用什么抗病毒药。
根据2016年4月20日国家食品药品监督管理总局官网上的药品不良反应信息通报（第70期），我们看到临床普遍把阿糖腺苷滥用在呼吸道疾病和手足口病上，不良反应信息通报中有这样的文字描述：“监测数据分析中发现存在严重超适应症用药的现象，约占总报告数的79.98%，如用于支气管炎、肺炎（25.50%）、呼吸道感染（23.65%）、扁桃体炎（4.52%）、手足口病（3.78%）等。”
通报中展示了这样一个典型的在呼吸道疾病上滥用阿糖腺苷而出现严重不良反应的病例：
“患儿，女，7岁，因恶寒、发热、鼻塞、打喷嚏使用注射用单磷酸阿糖腺苷0.1 g。用药半小时患儿出现头晕、面色苍白、呼吸困难，立即停药，测血压68/49mmHg，给予肾上腺素0.5 mg加生理盐水5 ml静脉注射，地塞米松5 mg加生理盐水3 ml静脉注射，异丙嗪15 mg肌肉注射，30分钟后血压升至90/60mmHg，心率100次/分钟，临床症状逐渐缓解。”
阿糖腺苷的药理作用是与病毒的脱氧核糖核酸聚合酶结合，使其活性降低而抑制DNA合成，只对DNA病毒有效，而引起支气管炎、肺炎、扁桃体炎等呼吸道疾病的常见病毒是鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒等，引起手足口病和疱疹性咽峡炎的常见病毒是柯萨奇病毒等肠道病毒，这些病毒均为RNA病毒，使用阿糖腺苷治疗都不对症。
那引起呼吸道疾病的这些病毒该用什么药进行抗病毒治疗呢？我们已经科普过多次，除了流感病毒感染的48小时内可以使用奥司他韦等神经氨酸酶抑制剂有效抗病毒外，其他感染呼吸道的病毒在临床上没有特别有效的抗病毒药物可选，通常的治疗手段只是对症支持治疗。
至于引起手足口病和疱疹性咽峡炎的柯萨奇病毒等肠道病毒，在临床上同样没有特别有效的抗病毒药可选，通常的治疗手段还是对症支持治疗。
以目前正在流行的疱疹性咽峡炎和手足口病为例，常规的对症支持治疗措施包括：
疱疹性咽峡炎的一般治疗原则为口腔卫生的护理：如使用软毛牙刷，淡盐水漱口，饮食以偏凉软食为主，少量多次喂食、尽量避免太酸、太咸、太甜饮食的刺激。高烧及疼痛时，可以对症使用布洛芬或对乙酰氨基酚退烧或止疼。
手足口病的对症支持治疗原则与疱疹性咽峡炎一致。美国疾病预防控制中心对于手足口病并未提及抗病毒药物治疗方案，只是推荐缓解症状的一些措施，如服用布洛芬或对乙酰氨基酚来缓解疼痛或发烧，通过口腔护理缓解口腔疼痛，强调尽可能保持足够的液体摄入防止脱水。
上周，国家卫生健康委员会刚刚发布了《手足口病诊疗指南（2018年版）》，我们截取部分有循证医学证据支持的知识点手绘分享给大家。
再说遵循适应症使用的这些疾病可用什么抗病毒药替代。
阿糖腺苷在我国被批准的适应症为“治疗疱疹病毒感染所致的口炎、皮炎、脑炎及巨细胞病毒感染”。目前已知有八种疱疹病毒（英文简称HHV）感染人类，典型症状表现整理如下表。
世界卫生组织提供的数据显示，全球50岁以下的人中，有37亿人感染过HHV-1，有4亿多15～49岁人群感染过HHV-2。大多数口腔和生殖器疱疹感染是无症状的。
世界卫生组织对于HHV-1/HHV-2的治疗推荐药物是阿昔洛韦，泛昔洛韦和伐昔洛韦。抗病毒治疗有助于缓解症状，减轻疾病严重程度、缩短病程和缩短病毒排放时间，但是不能避免复发。所以我们对于这类抗病毒治疗要有一个科学的认识。抗疱疹病毒治疗对于一些诸如有免疫病的患者来说意义更大。这类抗病毒药物都是处方药，不建议大家自行使用，而是需要医生根据个体情况进行评估后决定是否启动抗病毒治疗。以阿昔洛韦为例，阿昔洛韦有效用于HSV-1、HSV-2、VZV、EBV等病毒感染，对巨细胞病毒感染活性甚微，对HHV-6/7没有活性。
阿昔洛韦全身治疗在疱疹病毒感染中的应用
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感染类型 |
潜在治疗收益评价 |
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口唇感染 |
推荐用于原发性龈口炎，起病之后72小时内启用可有效缩短病程、缓解发热疼痛等症状。 对于复发性有症状的唇疱疹，发病前驱出现症状时，推荐抗病毒治疗。 预防性用药受益有限。 |
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生殖器感染 |
推荐用于原发（初次发作），缩短病毒排放时间，实现病变提前愈合。 对于复发的病例，病情严重的，受累病变面积更大的，从治疗中获益更明显，轻症则治疗受益不那么明显。 对于反复复发的患者，维持抑制治疗能减少70%~80%生殖器疱疹的复发。 |
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角膜结膜炎 |
局部治疗获益（可局部用阿糖腺苷、三氟尿苷）。 |
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皮肤感染 |
严重皮疹、甲沟炎、治疗可能有效（烧伤、湿疹）及一定条件预防使用可能有效 |
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中枢感染 |
早诊断早治疗极为重要，可有效降低脑炎的死亡率和发病率。 |
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新生儿 |
及时治疗可有效降低有感染症状者新生儿死亡率。 对于活动性生殖器疱疹病变孕妇经阴道或剖宫产分娩后产出的无症状的新生儿加强评估监测。 |
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免疫缺陷 |
可有效治疗局限性和播散性感染，有效预防反复感染，但长期治疗可能出现耐药性。 |
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阿糖腺苷曾经是第一个证明可以有效治疗新生儿HSV感染的药物，和安慰剂比较，阿糖腺苷用药后将发生播散性或中枢感染患儿的死亡率从70%降低至40％。
但是，后来有了安全性高于它的阿昔洛韦等药物，静脉用阿糖腺苷就被淘汰了。美国目前仅有阿糖腺苷的眼用剂型，而且仅限于两岁以上儿童使用，批准的适应症为单纯疱疹病毒1型和2型所致的复发上皮性角膜炎和急性角膜结膜炎。眼用剂型为眼睛局部用药，全身吸收少，引起严重不良反应的几率小。
另外，对于阿糖腺苷说明书上治疗“巨细胞病毒感染”的适应症，检索不到可靠的临床文献证据支持。反倒是更昔洛韦用于治疗巨细胞感染更安全有效。
写到这里你该知道，不用阿糖腺苷，还可以用阿昔洛韦等安全性更高的抗病毒药物替代。需要再次提醒大家的是：病毒分很多种，抗病毒药的选用有很多学问，所以都是处方药，一定要在靠谱医生的处方下使用，不能随意自行使用。
鸣谢参与文献检索的两位问药师团队药师：
钱鑫1 周佳2
（1.贵州省人民医院；2.上海市新华医院）